政府は、新型コロナウイルス感染者の全数把握の簡略化を9月26日から全国一律で導入することを決めました。これに伴い、保険各社は「みなし入院」による入院給付金の支払い対象を重症者リスクの高い者に限定することを発表しています。今までとこれからでコロナに関する保険の扱いがどう変わるのかわかりやすく解説します。
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※画像はイメージ
■"みなし入院"で保険金がもらえる人は限定的
これまで、新型コロナウイルス感染症と診断され、宿泊施設や自宅で療養している、いわゆる"みなし入院"も、入院給付金の支払対象とされていましたが、2022年9月26日から、一部の者を省いて給付金が支給されなくなります。
これは、政府が新型コロナウイルス感染症に係る発生届の範囲を9月26日以降、全国一律に「重症化リスクの高い人」に限定する方針が示されたことで、発生届がない者は「重症化リスクが高い人」に該当しないと判断でき、感染症法上の「健康観察」の対象から外れることになるからです。一般的に医療保険の入院給付金は「常に医師の管理下において治療に専念している」ことが支払い要件となるので、「健康観察」の対象となっていない場合は、要件にあてはまらないことになります。
政府が示している「重症化リスクの高い人」とは、以下の者になります。
- 65歳以上の者
- 入院を要する者
- 重症化リスクがあり、新型コロナ治療薬の投与または新型コロナ罹患により酸素投与が必要な者
- 妊婦
これを受けて生命保険各社も、「みなし入院」による入院給付金の支払い対象を上記の者に限定する決定を行っています。
■切り替わりのタイミングは?
9月26日を境に「みなし入院」の基準を見直すことが示されていますが、診断日や療養時期、請求日など、いつを基準とするのか切り替わりのタイミングが気になるところです。大手保険会社4社の運用は次のようになります。
＜「みなし入院」による入院給付金の取扱い＞
新型コロナウイルス感染症と診断された日が
■9月25日以前
・「重症化リスクの高い人」
入院給付金が支払われます。
・「重症化リスクの高い人」以外
入院給付金が支払われます。
■9月26日以降
・「重症化リスクの高い人」
入院給付金が支払われます。
・「重症化リスクの高い人」以外
入院給付金は支払われません。
診断された日を基準とするため、診断日が25日以前であれば、療養期間が26日以降になっても25日以前の運用が適用され、重症化リスクの高い人以外にも給付金が支払われます。
請求日についても同様です。診断日が25日以前であれば、保険の請求が26日以降となっても、25日以前の運用が適用されます。一般的に保険の請求期限は3年以内となっています。
■入院給付金の請求方法
26日以降も「重症化リスクの高い人」に該当すれば、みなし入院でも入院給付金が支払われます。
ただし、医療機関や保健所などの事務負担を軽減するために、宿泊施設や自宅療養による入院給付金の請求手続きにおいて、医療機関や保健所などが発行する「療養証明書」を原則求めない方針での見直しが行われています。
代わりに、厚生労働省が提供する健康管理システム「My HER-SYS(マイハーシス)」画面での療養証明が推奨されています。「My HER-SYS」を利用できない場合は、新型コロナウイルスに感染したことが確認できる代替書類による手続きが可能となっています。
＜給付金請求時の必要書類＞
(1)「My HER-SYS」による証明画面
(2)(1)がない場合は以下のいずれかの書類
・医療機関が発行する検査結果(氏名・検査日または検査結果判明日・医療機関名があるもの)
・自治体の健康フォローアップセンターの受付結果(氏名の記載があるもの)
※各保険会社によって取扱いは異なりますので、ご自身が加入している保険会社のHPなどで請求方法をご確認ください。
■入院給付金の支払期間
入院給付金の支払対象となる期間は、厚生労働省等の定める解除基準を踏まえると、11日以内となります。療養期間が12日以上となった場合は、前出の必要書類に加えて、療養期間がわかる証明書の提出が必要となります。
支払対象となる期間の数え方は診断日から厚生労働省等の定める解除基準に該当した日までです。発症日やPCR検査などを行った日からではないことに留意しましょう。
厚生労働省の「新型コロナウイルス感染症の患者に対する療養期間等の見直しについて」(令和4年9月7日適用)によると、解除基準は以下のとおりです。
＜有症状患者＞
入院している者 発症日から 10 日間経過し、かつ、症状軽快後 72 時間経過した場合に 11日目から解除を可能とする。
入院している者以外 発症日から7日間経過し、かつ、症状軽快後 24 時間経過した場合には8日目から解除を可能とする。
＜無症状患者(無症状病原体保有者)＞
- 検体採取日から7日間を経過した場合には8日目に療養解除を可能とする。(※)
※5日目の検査キットによる検査で陰性を確認した場合には、5日間経過後(6日目)に解除を可能とする。
たとえば、発症日から数えて8日目が解除基準に該当した日となった場合、8日間の入院給付金が支払われると思いがちですが、入院給付金の対象期間は発症日ではなく診断日を基準とするため、診断日が発症から2日後であれば、6日間となります。
■まとめ
これまで、コロナ陽性の証明ができれば、無症状者や軽症者であっても、自宅療養を「みなし入院」として入院給付金が受け取れました。しかし、この制度を利用し、保険に加入後、意図的にコロナに感染し、保険金を請求、その後すぐに解約するといった一部の不正受給が問題となりました。今後は、政府方針に従い、「みなし入院」が重症化リスクの高い人に限定されることで、このような不正受給は少なくなるでしょう。
新型コロナウイルスを取り巻く状況は、逐次変化しており、それに合わせて法令の改正などが今後も行われていくことと思います。保険会社においても必要に応じて運用を変えていくことが考えられます。保険の請求など手続きの際は、加入している保険会社の最新情報をご確認ください。
