傷病手当金はいつ支給される? 受給条件やもらえる金額、退職後の申請についても解説

突然の事故や怪我は、誰にも予測できません。病気や怪我で仕事を続けられなくなってしまったときのために、傷病手当金という制度について知っておきましょう。

本記事では、傷病手当金を受給できる条件やもらえる金額、退職後の申請についてなどわかりやすく解説します。

• 傷病手当金についてくわしく解説します

傷病手当金制度とは?

傷病手当金制度は、怪我や病気の療養でやむを得ず働けなくなったとき、事業主から十分な報酬が貰えない場合に手当金を受け取れる健康保険の制度です。被保険者とその家族の生活に必要となるお金を保障するために設けられています。

公務員や会社員などの公的医療保険である健康保険、船員保険、各種共済組合などの被保険者が対象です。

なお、国民健康保険には傷病手当金制度はありませんが、新型コロナウイルスに感染した被用者給料をもらって働いている人に関しては、傷病手当金の受給対象となっています。

• 傷病手当は被保険者とその家族の生活を守るための制度です

傷病手当金の条件4つ

傷病手当金を受給するためには、療養中であること、労務不能なことなど以下の4つの条件をすべて満たさなければなりません。

1.業務外での事由による、療養が必要な病気や怪我であること

傷病手当金が支給される条件には「業務以外で」生じた病気や怪我のために、療養中であり、かつ働けない状況があります。業務上や通勤途中の病気や怪我の場合は「労働者災害補償保険労災保険」の対象となり、労働基準監督署での手続きが必要です。

そのほか、健康保険の給付対象外である美容整形手術のような治療は、傷病手当の対象外となりますので注意しましょう。

2.病気や怪我の治療・療養が原因で仕事ができないこと

病気や怪我の治療・療養が原因で、被保険者が今までの仕事に就けなくなってしまった状態も、傷病手当金が受け取れる条件のひとつです。

業務をこなせるかどうかは、医師の意見などをもとに判断され、被保険者のこれまでの仕事内容やそのほかの条件を考慮しながら公正に判定されます。当然、被保険者の自己申告や判断で支給されるかどうかを決めることはできません。

3.連続する3日間を含めた4日以上仕事に行けないこと

怪我や病気の療養のために、連続して3日以上仕事を休んだ「待機3日間」が成立したあと、つまり4日以上仕事を休んでいる状態も対象です。

連続して3日間のカウントは有給休暇や公休、欠勤も含めて計算されます。条件はあくまでも「連続して3日間休んだ」という事実です。

4.病気や怪我が原因で働けず、休養中に給与の支払いがないこと

休養中の給与の支払いがない場合も、支給される条件となります。病気や怪我が原因で仕事を休んでいても、給与の支払いがあると、傷病手当金の受給対象外です。

また、給与の一部が支給されているときは、傷病手当金の規定額から支払われた給与分を減額して支給されます。傷病手当金の金額よりも少ない額の給与支払いがあった場合、差額分を受け取れるという仕組みです。

このように、病気や怪我が原因で療養することになっても、傷病手当金が必ず支給されるわけではありません。これら4つの条件をクリアしている必要があります。

• 傷病手当金にはいくつかの受給条件があります

傷病手当金の支給額や受給できる期間は?

傷病手当金の受給期間は、同一の傷病について、はじめの支給日から最長1年6か月です。また、支給額は、だいたい給与の2/3となります。

傷病手当でもらえる金額は?

支給される傷病手当金の計算方法は、まず、支給開始日前の継続した12か月間を対象に各標準報酬月額の平均を出します。それを30日間で割り出した日給の2/3が1日当たりの支給額となります。

以下が傷病手当金における1日当たりの支給額の計算式です。

また、傷病手当金の支給は、勤務先で社会保険制度に加入している会社員・公務員などの「本人」のみが対象です。そのほか、健康保険に加入している人であれば雇用形態に関わらず、派遣やパートでも傷病手当金を受給できます。

しかし、国民健康保険に加入しているフリーランスや自営業、後期高齢者医療制度に加入している75歳以上の人、家族の扶養に入っている人は、傷病手当金は支給されません。

傷病手当金の受給期間はいつからいつまで?

傷病手当金の受給期間は、はじめの支給日から最長1年6か月です。この期間内に病状が好転し、出勤、その後にまた同一の傷病で療養が必要になったとしても期間に変わりなく、最初の支給日から数えて1年6か月までとなります。

病気が長引く、怪我が回復しないなどが原因であっても、1年6か月を過ぎた分に関しては傷病手当金が支給されることはありません。

• 傷病手当金の支給額は給与のおよそ2/3です

傷病手当金の受給期間中に退職する場合は?

傷病手当金を受け取っている期間中、やむを得ず会社を退職することになった場合には、条件を満たせば継続して傷病手当金を受け取ることが可能です。

しかし、退職日までの被保険者勤続年数が継続して1年未満のときは、傷病手当金を受け取ることができませんので、退職前に勤続期間をしっかりと見直しましょう。 ここでの勤続年数は、健康保険に加入している期間を指しています。

受給を継続するには、「仕事のできない状態が続いていること」「退職日までの勤続年数が1年以上あること」といった条件を満たす必要があります。退職時に以下の4つの給付要件を満たしていれば、傷病手当金は継続して受給が可能となります。

順に傷病手当金の受給期間中に退職するときに注目すべき給付要件を説明します。

退職日に出社していないこと

基本的に「病気や怪我により仕事ができない状態」であることが要件のひとつです。それは在職中、退職日、退職後のいずれにおいても変わりません。

退職日の3日前まで4日間以上休んでいること

退職後も傷病手当金を受け取るためには、退職をするその日を含めて4日間以上休んでいることが条件です。

例えば、病気や怪我により会社を休み始めてから3日目に退職した場合は「待機期間3日間」が成立します。しかし、支給を受ける状態4日以上休んでいることには該当せず、継続して受給することができません。

また、退職日までの待機期間を年次休暇扱いとして報酬の全額が支給され、傷病手当金が支給されていないケースは、支給が受けられる状態と判断され、傷病手当金の給付を受けることができます。

退職日までに1年以上健康保険に加入していること

退職日の前日まで被保険者であり、1年以上継続して健康保険に加入している場合には、退職後も傷病手当金が支給されます。

退職日の時点で傷病手当を受給中、または受給条件を満たしていること

退職したとしても受給の条件を満たしていなければ、傷病手当金はもらえません。被保険者の資格を消滅した場合は、資格を失った前後を通算し、支給開始から1年6か月が経過するまで支給されます。

しかし、在職中とは条件が異なり、一旦回復した後に、再び療養が必要な状態になっても継続して受給することはできません。そのため、一度支給が停止すると、1年6か月が経過していなくても、支給が再び始まることはありません。

また、傷病手当の請求手続きを行わなかったことで権利の一部が消滅時効によりしても、残余の期間は支給されないことも覚えておきましょう。

つまり、退職したことで被保険者の資格を失っても、退職日まで1年以上継続して資格があるなど、給付条件を満たせば、引き続き傷病手当金を受給することができるのです。

• 傷病手当金を申請する前に、受給条件をしっかり確認しましょう

傷病手当金は条件を確認してから受給しましょう

傷病手当には、細かい受給条件があり、それらを満たしていないと受け取ることはできません。必ず条件を確認してから手続きすることが大切です。

病気や怪我で仕事ができなくなったら、しっかりと手順を踏んで傷病手当を受給しましょう。