ケアネットは12日、同社が運営する医師・医療従事者向け専門サイト「CareNet.com」の医師会員に対して実施した、「医療における"ヒヤリハット"に関する調査」の結果を発表した。

"ヒヤリハット"とは、医療事故には至らないが、場合により事故に繋がった可能性があるエピソードのこと。今回の調査は、12月2～6日の期間にインターネット上で行われ、同社医師会員1,000人から有効回答を得た。

まず、日々の診療における"ヒヤリハット"の経験について、過去1年間で最も近い頻度を尋ねたところ、「週に一度程度」が7%、「月に一度程度」が26%となり、これら2つを合わせると、3人に1人が月に1度は"ヒヤリハット"を経験していることが判明。一方、「なし」との答えは13%にとどまった。

医師の"ヒヤリハット"経験頻度(過去1年)

次に、どんな場面で"ヒヤリハット"を経験したかを質問すると、最も多かったのは「薬剤の処方・投与」で56.5%。具体的な内容については、「小児に成人量を処方しかけた」「散在の含有量(%)計算を一桁間違えた」などの回答が寄せられた。また、「前の患者のカルテ画面のまま入力した」「目的のボタンを押したつもりがずれていた」など、電子カルテに関するエピソードも多く見られた。

2位は「治療・処置の誤り」(25.7%)で、ある医師からは「手術終了時にガーゼカウントが合わず最終的には術中X-Pにて体内にガーゼがあることが判明 回収して事なきを得た」といった告白も。以下、3位「転倒・転落」24.2%、4位「検査」12.0%、5位「ドレーン・チューブ類の使用」6.6%と続いた。

過去1年間で"ヒヤリハット"を経験した場面

「転倒・転落」に関しては、入院患者の転倒や夜間のベッド転落が頻繁にあるとの声が多く寄せられた。

このほか医師からは、「報告の物理的手間・心理的負担を減らす工夫があれば、まだまだ("ヒヤリハット")件数は増える」との声や、「件数が増えたのは報告するという認識が医療関係者に定着しつつある証拠」といった意見が寄せらえた。一方、「報告数が少ないからもっと出すよう言われる」などの声もあり、施設での取り組み姿勢に左右される場合あることが推察される。